Het tekort aan de blaasspoeling Bacille Calmette-Guérin (BCG) speelt al jaren. Voor patiënten is dit heel vervelend. Want het leidt vaak tot extra onzekerheid in een periode die toch al zwaar is.
Juni 2020 | door Jolanda Thelosen.

Wat is de oorzaak van het BCG-tekort?

“BCG wordt gemaakt van een levende bacterie”, vertelt Tahlita Zuiverloon. “Dat is eigenlijk nog steeds dezelfde tuberculosebacterie als ontwikkeld in 1900. De productie van BCG is moeilijk en arbeidsintensief. Vooral omdat er risico is op infecties.”

In de fabriek van één van de grotere BCG-producenten zijn jaren geleden infecties ontstaan. Het opnieuw starten van de productie lukte niet, waardoor de producent medio 2017 besloot te stoppen met productie van BCG-blaasspoelingen. Daardoor bleven er eigenlijk nog maar twee producenten over. Tahlita Zuiverloon verwacht hierin op korte termijn geen verbetering. Niet in het aantal producenten en niet in de hoeveelheid BCG-productie.

Wat betekent dit voor patiënten?

“Vooral mensen met niet-spierinvasief blaascarcinoom, bij wie het risico op terugkeer of doorgroei van de tumor hoog is, ervaren het tekort aan BCG”, legt Tahlita Zuiverloon uit. “Dus met name bij blaascarcinoom graad 3, T1 of Tcis. Als het risico op terugkeer minder groot is (intermediair risico), dan wordt een aanvullende behandeling met chemotherapeutische blaasspoelingen geadviseerd. Deze middelen zijn wel voldoende beschikbaar. Deze chemotherapeutische blaasspoelingen verminderen ook bij een hoog risico blaastumor de kans op terugkeer van de ziekte, maar minder in vergelijking met BCG.”

De werkgroep Urologische Oncologie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) heeft bij het BCG-tekort in 2014 een handreiking aangeboden aan de Nederlandse urologen met onderbouwde alternatieve behandelmogelijkheden. Die handreiking is ook nu geldig mocht BCG niet of beperkt beschikbaar zijn.

“Wat het best passende alternatief is, is afhankelijk van de individuele risicofactoren van de patiënt en het aantal BCG-blaasspoelingen dat iemand al heeft gehad.”

Binnen de groep patiënten met een hoog risico op terugkeer, onderscheidt de NVU drie groepen:
1. mensen die nog moeten starten met BCG-blaasspoelingen.
2. mensen die al zijn gestart en nog in het inductie-schema zitten.
3. mensen die de onderhoudsbehandeling krijgen en binnen deze groep is er onderscheid naar:
3a <1 jaar BCG-onderhoudsbehandeling gehad.
3b >1 jaar BCG-onderhoudsbehandeling gehad.

Het inductieschema houdt in dat gedurende zes weken iedere week een BCG-spoeling wordt gegeven. Om de werkzaamheid van BCG actief te houden, krijgen mensen een zogenaamde onderhoudsbehandeling. In het eerste jaar worden bij maand 3, 6 en 12 drie spoelingen gegeven. Daarna is het interval iedere zes maanden drie blaasspoelingen. In het eerste jaar krijgt een patiënt dus 15 blaasspoelingen en indien hij/zij de drie jaar volmaakt in totaal 27 spoelingen.

“Uit verschillende studies blijkt dat de BCG-blaasspoelingen in het eerste jaar het meeste effect hebben. Patiënten die nog moeten starten, moeten minimaal het inductieschema met BCG-blaasspoelingen volgen of als dit beperkt voorradig is een alternatief chemotherapeutische spoeling. Als dit niet gebeurt, is er een risico op terugkeer of doorgroei van de tumor”, licht Tahlita Zuiverloon toe.

Zij vervolgt: “Ook patiënten die al zijn gestart en nog in het inductieschema zitten, moeten doorgaan met een alternatief chemotherapeutische blaasspoeling.”

“Bij patiënten die minder dan één jaar de BCG-onderhoudsbehandeling hebben gehad, is de behandeling afhankelijk of er wel of niet een Tcis is geconstateerd. Degenen bij wie er geen Tcis is, kunnen starten met een inductie mitomycine.”
“Maar als er wel een Tcis is geconstateerd, dan moeten patiënten doorgaan met onderhoud chemotherapeutische blaasspoeling. Als BCG beschikbaar is, kan men overwegen om met een derde dosis van de BCG-blaasspoeling verder te gaan. Dit geeft een iets verhoogd risico op terugkeer van de ziekte. Een lagere dosering is wel mogelijk met beperkt risico. Maar een lagere frequentie kan niet. Dat blijkt uit een Europese studie. Als patiënten in het eerste jaar 9 in plaats van 15 BCG-blaasspoelingen krijgen, is er toch een hoger risico op terugkeer van de ziekte.”

“Alleen mensen die meer dan één jaar BCG-spoelingen hebben gehad, mogen in principe met de behandeling stoppen.”

Wat zijn alternatieven voor BCG?

“Als er een tekort is aan BCG intensiveert het overleg. Een team van artsen bespreekt per patiënt wat de beste behandeling is. De uroloog bespreekt het advies vervolgens met de patiënt”, zegt Tahlita Zuiverloon.

Als alternatief kan in overleg met de patiënt de chemotherapie gemcitabine worden aangeboden.
Tahlita Zuiverloon: “Er is geen registratie voor gemcitabine als blaasspoeling. Maar studies laten zien dat als na BCG-blaasspoelingen de tumor terugkeert, dat de werkzaamheid van gemcitabine dan vergelijkbaar is met opnieuw BCG-blaasspoelingen.”

Een ander alternatief is verwarmde chemotherapie met mitomycine-C. Er zijn twee systemen: Synergo RITE en Combat BRS. Het Synergo-systeem werkt met magnetronverwarming van de blaas. De chemotherapeutische spoelvloeistof en de blaaswand worden verwarmd.
Bij het Combat-systeem wordt de chemotherapeutische spoelvloeistof buiten het lichaam verwarmd. Vervolgens wordt de blaas met de verwarmde vloeistof gespoeld.

“Studies laten zien dat de behandeling met het Synergo-systeem effectiever is in het verlagen van de kans op terugkeer van tumoren bij intermediair en hoog risico op blaaskanker dan mitomycine alleen”, licht Tahlita Zuiverloon toe. “Er is ook naar het Combat-systeem onderzoek gedaan bij patiënten bij wie ondanks BCG de tumor terugkwam. Van de patiënten die de behandeling met het Combat-systeem kregen, heeft 50% een goede respons op de behandeling. Daarmee is het een mooi alternatief voor BCG.”

Als BCG opnieuw beschikbaar is, wordt per ziekenhuis bekeken op welke termijn de alternatieve behandelstrategieën weer worden terug veranderd. Het kan daarbij wenselijker zijn eerst een aantal behandelingen met een alternatief middel af te ronden voordat iemand opnieuw BCG krijgt. Dit dient ook weer per patiënt te worden afgewogen.

Wat zijn nieuwe ontwikkelingen?

“Sinds de afgelopen twee tot drie jaar zien we veel meer ontwikkeling in onderzoek, onder meer naar nieuwe behandelopties bij hoog risico niet-spierinvasief blaascarcinoom”, zegt Tahlita Zuiverloon. “Daarbij zien we veelbelovende resultaten.”

Er zijn op dit moment twee fase 3 studies met immuuntherapie bij hoog risico niet-spierinvasieve blaaskanker.
In de POTOMAC-studie worden BCG-spoelingen in de blaas vergeleken met BCG-spoelingen plus immuuntherapie. Hierbij gaat het om een eerstelijnsbehandeling met BCG.

De andere fase 3 studie is een tweedelijnsbehandeling. Als bij een patiënt na eerdere inductie BCG-spoelingen de tumor terugkeert, dan is de standaardbehandeling een tweede BCG-inductie. In de KEYNOTE 676 worden BCG-spoelingen in de blaas vergeleken met BCG-spoelingen plus immuuntherapie via een infuus.

De fase 2 studie naar immuuntherapie bij hoog risico niet-spierinvasief blaascarcinoom, de KEYNOTE 057, is recent afgerond. Ook dat is een tweedelijnsbehandeling, op het moment dat na eerdere BCG-spoelingen de tumor toch terugkeert. In deze studie kregen patiënten iedere drie weken, gedurende 18 tot 24 maanden een behandeling met immuuntherapie. De resultaten van deze studie worden dit jaar nog gepresenteerd.

Tot slot vertelt Tahlita Zuiverloon over de impact van het coronavirus op de behandeling van patiënten. “Vanwege de 1,5 meter afstand is met name in de periode maart en april het aantal onderzoeken en operaties verminderd.”

Zij vervolgt: “Per patiënt gaan we na wat het beste past. Bij een laag risico op terugkeer van tumoren, kunnen we het kijkonderzoek veilig uitstellen. Kijkonderzoek wordt vier tot acht weken verschoven en op zich kan dat ook. Bij patiënten met een hoog risico op terugkeer wordt de urine nagekeken op kwaadaardige cellen en proberen we zoveel mogelijk de kijkonderzoeken te continueren. Daarnaast adviseren we patiënten om zelf ook alert te zijn. Als mensen klachten ervaren, is het belangrijk dat zij contact opnemen met hun behandelaar of huisarts. Denk aan klachten zoals een veranderd plaspatroon, onbegrepen pijn in de zij of bloed in de urine.”