4 november 2017 radiotherapie bij blaaskanker: “Aan iedere patiënt met een spierinvasief blaascarcinoom dient een blaassparende behandeling te worden aangeboden”, stelt dr. Bradley Pieters, radiotherapeut bij AMC Amsterdam tijdens de Landelijke Contactdag op 4 november 2017. 

Deze samenvatting gaat in op de behandeling bij spierinvasieve blaaskanker.

Behandeling spierinvasieve blaaskanker

“De behandeling hiervan kan op verschillende manieren: door het verwijderen van de blaas (cystectomie), uitwendige bestraling met chemotherapie (radiochemotherapie) of uitwendige en inwendige bestraling (brachytherapie)”, legt Bradley Pieters uit. “Cystectomie is de standaardbehandeling. Maar als iemand niet kan worden geopereerd bijvoorbeeld bij hoge leeftijd, meer bijkomende aandoeningen of slechtere conditie, dan wordt radiotherapie aangeboden. Deze bestraling is mogelijk bij blaastumoren bij de classificatie T2, T3 of T4.”

Vergelijking cystectomie versus radiotherapie

Bradley Pieters toont aan de hand van een medische studie het effect van cystectomie versus radiotherapie nadat neoadjuvante chemotherapie was gegeven. Hij licht toe: “De overlevingscurve bij cystectomie ligt in deze studie net iets hoger dan bij bestraling. Maar deze twee behandelingen kunnen niet zomaar met elkaar worden vergeleken. Radiotherapie wordt namelijk vooral gegeven aan mensen die al in minder goede conditie zijn. Uit twee andere studies blijkt dat blaasverwijdering en uitwendige radiotherapie gelijkwaardige behandelingen zijn.”

Tot nu toe is er nog geen echt gerandomiseerde vergelijkende studie gedaan naar cystectomie en radiotherapie.

Verbetering in blaassparende behandelingen

Er zijn volgens Bradley Pieters twee belangrijke ontwikkelingen die de resultaten van externe radiotherapie hebben verbeterd.

• Radiochemotherapie: uit onderzoek blijkt dat uitwendige bestraling in combinatie met chemotherapie (onder andere met cisplatin) tot betere resultaten leidt dan bestraling alleen. Na radiochemotherapie kwam bij 80% van de patiënten de tumor niet meer terug in de blaas en 75% van de patiënten kon zijn/haar blaas behouden. De 3-jaars algehele overleving bij 60% van de patiënten is vergelijkbaar met de overleving bij blaasverwijdering.
  Radiotherapie is echter niet altijd de behandeling van voorkeur. De resultaten zijn minder goed als er verschillende blaastumoren zijn, als de urineleider is afgesloten, bij doorgroei in de darmen of bij ernstige blaasklachten.
• Verbetering in techniek: verschillende technieken hebben de nauwkeurigheid van uitwendige bestraling vergroot waardoor zowel de precisie van bestraling op de tumor beter is als gezond weefsel beter wordt gespaard. Verbetering in lokalisatie van de tumor: om de tumor worden lipiodol markers aangebracht, zodat het bestralingsgebied duidelijk is gemarkeerd.
  Verbetering in accuraatheid van bestraling: door dagelijkse registratie/uitlijning op botten en tumor.
  Verbetering in dosimetrie (bestralingsplannen/adaptieve radiotherapie (ART) plan): bij de bestraling wordt rekening gehouden met de mate waarin de blaas is gevuld. De radiotherapeut maakt een CT-scan met lege blaas en een scan met volle blaas. Vervolgens wordt met de computer een inter- en extrapolatie gemaakt van de tussenliggende blaasinhoud en een overvolle blaas. Dus vijf ‘plannen’ met verschillende blaasinhoud, waardoor de tumor met meer zekerheid wordt bestraald. En om eventuele late effecten zoveel mogelijk te voorkomen.

Vergelijking behandelingen

Bradley Pieters: “Met deze twee belangrijke verbeteringen hebben NVU, NVRO en IKNL bij ZonMW een verzoek ingediend om een onderzoeksproject te starten. De hypothese: blaassparende behandeling geeft behoud van blaasfunctie zonder verlies in tumor controle, met mogelijk een betere kwaliteit van leven, minder bijwerkingen, behoud van seksualiteit en minder kosten.”

In dit onderzoeksproject krijgt iedere patiënt de behandeling die het behandelend team het beste acht. De gegevens van de behandelingen bij operatie en radiotherapie worden geregistreerd. Deze gegevens worden ook gekoppeld aan BlaZIB (blaaskankerzorg in beeld).

Brachytherapie

“Brachytherapie is een inwendige bestraling. Daarbij worden radioactieve bronnen in of dichtbij een tumor/tumorgebied geplaatst”, licht Bradley Pieters toe. “Dit gebeurt zowel via open operatie als robot geassisteerd. Brachytherapie is alleen mogelijk bij een solitaire tumor, die kleiner is dan 5 centimeter (T2 of kleine T3). De tumor bevindt zich bij voorkeur niet in de blaashals. Het grote voordeel van brachytherapie is dat plaatselijk in de blaaswand een hoge dosis gegeven wordt en de omliggende organen optimaal gespaard worden. Met brachytherapie hoeft minder rekening met de positie van de tumor (blaasvulling) gehouden worden, omdat de geïmplanteerde buisjes voor de inwendige bestraling mee bewegen. Toonaangevend zijn de Nederlandse studies die voor brachytherapie vergelijkbare resultaten laten zien als bij cystectomie.”

Vragen en antwoorden

Sommige aanwezigen zijn teleurgesteld dat zij destijds niet de keuze hebben gehad tussen blaasverwijdering en radiotherapie. Bradley Pieters licht toe: “Tien jaar geleden waren deze gegevens er nog niet. Cystectomie is nu nog steeds de standaardbehandeling. Door onderzoek te doen, proberen we aan te tonen dat een blaassparende behandeling met radiochemotherapie bij spierinvasieve blaaskanker een gelijkwaardig alternatief is voor blaasverwijdering. Mogelijk kunnen we met nieuwe inzichten de richtlijnen laten aanpassen.”

Is radiotherapie ook een geschikte behandeling bij niet-spierinvasieve blaaskanker?
Bradley Pieters: “Niet-spierinvasieve tumoren en CIS reageren minder goed op radiotherapie. De genezingskans is dan lager. De voorkeur is verwijderen van deze tumoren met of zonder blaasspoeling.”

Kan er na bestraling incontinentie of impotentie ontstaan?
Bradley Pieters: “Ook bij radiotherapie kunnen later klachten ontstaan. Continentie wordt meestal wel behouden, maar er kan bindweefsel ontstaan waardoor de rek van de blaas minder wordt. Daardoor moet de patiënt vaker plassen of is er ineens aandrang. Radiotherapie bij blaaskanker in een minderheid van de gevallen direct tot impotentie. Dat komt doordat de zenuwbanen gespaard worden.”

Is er verschil tussen risico op beschadiging van weefsel bij radiotherapie of protonentherapie?
Bradley Pieters: “Bij bestraling van de blaas wordt de blaaswand zelf beschadigd. Dat kan leiden tot klachten. Dat risico op beschadiging is bij conventionele radiotherapie en protonentherapie vergelijkbaar. Voor T2-tumoren is protonentherapie niet vanzelfsprekend een voordeel.”

Presentatie

Radiotherapie bij blaaskanker (pdf)