14 april 2018  Ontwikkelingen blaaskanker: “De NVU kwaliteitsnormen bij spierinvasieve blaaskanker zijn in 2010 geïntroduceerd, maar de centralisatie van behandeling is nog niet gerealiseerd. Dat is wel van belang, want uit cijfers blijkt onder andere dat hoe minder blaasverwijderingen in een ziekenhuis per jaar, hoe hoger het percentage mortaliteit binnen 30 dagen”, zegt Bas van Rhijn.

Dr. Bas van Rhijn, uroloog en Nick van Dijk, arts-onderzoeker, beiden werkzaam bij het Antoni van Leeuwenhoek, gaven tijdens de Landelijke Contactdag op 14 april 2018 informatie over de behandelingen bij blaaskanker. Ook gaven zij informatie over de NVU kwaliteitsnormen, de NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek, de verschillende studies bij blaaskanker in het NKI-AVL en specifiek over de NABUCCO-studie.

Behandeling blaaskanker

Bas van Rhijn: “Als iemand bloed heeft geplast, wordt hij of zij meestal verwezen naar de uroloog. Dan vindt urologisch onderzoek plaats. Als er een tumor in de blaas wordt ontdekt, wordt deze meestal verwijderd via een transurethrale resectie (TUR). Dan wordt ook een CT-scan gemaakt.”

Aan de hand van het verwijderde weefsel kan de patholoog de aard van de tumor vaststellen en de TNM-stagering bepalen (zie pagina 4 en 5 pdf presentatie).

T van tumor: hoever de tumor is ingegroeid in de blaaswand of doorgegroeid in het weefsel eromheen.
N van node (lymfeklier): of er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren en in hoeveel.
M van metastase (uitzaaiing): of er uitzaaiingen zijn in andere organen.

In het multidisciplinair overleg worden het pathologieverslag en de PET-/CT-scans besproken om te komen tot een gedegen behandeladvies.

Niet-spierinvasieve blaaskanker komt vaker voor (70%) dan spierinvasieve blaaskanker (30%).

Niet-spierinvasieve blaaskanker betekent dat de tumor niet in de blaasspier is gegroeid (bij Ta en CIS – T1). Statistisch gezien is er bij niet-spierinvasieve blaaskanker 70 tot 90% kans om 5 jaar te overleven, afhankelijk van het risicoprofiel. De behandeling wordt afgestemd op het risicoprofiel en de gradering van de tumor en bestaat meestal uit een TUR en 1x chemospoeling bij laag risico niet-spierinvasieve blaaskanker. Bij een hoger risico wordt een serie van blaasspoelingen (BCG of mitomycine) gedaan of hyperthermie met mitomycine. Als een tumor (vooral bij T1 en CIS) vaak terugkeert of het risico op doorgroei in de blaasspier neemt toe dan is een blaasverwijdering (cystectomie, RC) soms noodzakelijk.

Spierinvasieve blaaskanker betekent dat de tumor in de blaasspier is gegroeid, soms is de tumor buiten de blaas of zijn er uitzaaiingen (bij T2-T4 N0-3 M0-1). De prognose is afhankelijk van uitzaaiingen naar lymfeklieren en andere organen.

De behandeling bij spierinvasieve blaaskanker kan op verschillende manieren: door het verwijderen van de blaas (cystectomie), uitwendige bestraling met chemotherapie (radiochemotherapie) of chemotherapie. De behandeling kan ook uit een combinatie van deze therapieën bestaan. Soms is brachytherapie (inwendige bestraling) mogelijk.

Sinds oktober 2017 mag immuuntherapie worden aangeboden bij uitgezaaide blaaskanker als na chemotherapie de tumor terugkomt of als de patiënt chemotherapie niet verdraagt.

Kwaliteit cystectomie

Via de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) zijn kwaliteitsnormen bij de behandeling van spierinvasieve blaaskanker vastgesteld. Voor niet-spierinvasieve blaaskanker zijn er geen kwaliteitsnormen.

Voor spierinvasieve blaaskanker werden in 2010 voor het eerst kwaliteitsnormen vastgesteld. Deze kwaliteitsnormen zijn tussentijds herzien en vanaf begin 2018 geldt dat:

de NVU registratie verplicht is voor ziekenhuizen.
er minimaal 20 blaasverwijderingen per jaar/kliniek plaatsvinden en iedere uroloog per jaar minimaal 10 blaasverwijderingen moet doen.
de sterfte binnen 30 dagen na blaasverwijdering lager moet zijn dan 6%, gemeten over drie jaar.

Bas van Rhijn licht dit verder toe: “In 2015 en 2016 deden maar drie ziekenhuizen meer dan 40 blaasverwijderingen per jaar. Dat zijn het Antoni van Leeuwenhoek, het Radboudumc en het St. Antonius Ziekenhuis. Daarnaast zijn er 15 ziekenhuizen die minder dan 20 blaasverwijderingen per jaar doen en dus daarmee niet voldoen aan norm van de NVU.”

“De kwaliteitsnormen zijn bepaald, maar de centralisatie van behandeling is nog niet gerealiseerd. Dat is wel van belang, want uit cijfers blijkt dat hoe minder blaasverwijderingen in een ziekenhuis per jaar plaatsvinden, hoe hoger het percentage mortaliteit binnen 30 dagen. Bij het Antoni van Leeuwenhoek is in 2016 niemand binnen 30 dagen en ook niet binnen 90 dagen na blaasverwijdering overleden. Daarnaast is het waarschijnlijk zo dat de multidisciplinaire behandeling en mogelijkheden om deel te nemen aan vernieuwende studies bij spierinvasief blaascarcinoom van een hoger niveau zijn in ziekenhuizen die meer patiënten zien en opereren”, zegt Bas van Rhijn.

NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek

Bas van Rhijn vertelt verder over de NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek: “De poli is op donderdagochtend en binnenkort ook op maandagochtend. De patiënt wordt in de regel binnen twee weken na aanmelding gezien. De patiënt ziet die ochtend de verpleegkundig specialist en uroloog en krijgt verschillende onderzoeken na elkaar, zoals bloedtest, lichamelijk onderzoek en meestal een cystoscopie. Indien nodig worden dan ook een PET-scan en/of CT-scan gemaakt.” Soms is ook nefrostomie nodig, waarbij een slangetje in de nier wordt gebracht om urine uit de nier naar buiten te bevorderen.

Op dinsdag daaropvolgend worden in het multidisciplinair overleg de onderzoeksresultaten besproken en volgt daaruit een advies voor de beste behandeling. Ook bespreekt het team dan de verschillende studies, zoals ChemoRad (chemoradiatiestudie), SN-blaas (schildwachtklier van de blaas), ABACUS (internationale studie naar mono immuuntherapie voorafgaand aan cystectomie), WO29636 (internationale studie naar mono immuuntherapie na cystectomie) en NABUCCO (combinatie immuuntherapie voorafgaand aan de operatie).

Immuuntherapie

Nick van Dijk legt uit wat immuuntherapie is: “Met immuuntherapie activeren we het immuunsysteem om kankercellen aan te vallen.” Het immuunsysteem is belangrijk bij de afweer van ziekteverwekkers zoals virussen en bacteriën en ook van kankercellen. Ons lichaam heeft ‘aspecifieke’ afweercellen, zoals macrofagen en dendritische cellen die op ziekteverwekkers en kankercellen afgaan, deze ‘opeten’ en vervolgens naar de lymfeklieren gaan. In de klieren kunnen ze T-cellen leren en activeren om ziekteverwekkers of kankercellen aan te vallen. Dit doen zij door hele specifieke onderdelen van ziekteverwekkers/kanker te laten zien ‘leren’ aan T-cellen. Als er een match is, volgt er activatie van de T-cellen waarna ze via het bloed naar hun doelwit gaan om dit te proberen op te ruimen (zie pagina 22 pdf presentatie).“We weten al heel lang dat immuuncellen ook betrokken zijn bij bescherming tegen kanker”, zegt Nick van Dijk. Ondanks de T-cellen in de tumor kan het immuunsysteem de kankercellen niet aanvallen.”Hij legt uit dat de tumor een verdedigingsmechanisme heeft waardoor T-cellen de tumorcel niet aanvallen. Aan de oppervlakte van de tumorcel zit een eiwit, zoals PD-L1, dat een remmend effect op de T-cellen uitoefent. Met immuuntherapie kan het remmende effect worden uitgeschakeld, waardoor de kankercellen kunnen worden opgeruimd.

Effect immuuntherapie

Hij vervolgt: “De eerstelijnsbehandeling bij uitgezaaide blaaskanker is chemotherapie. Bij chemotherapie resistentie of terugkeer van de ziekte kan tweedelijnsbehandeling worden gegeven. Vroeger was dit tweedelijns chemotherapie (andere chemo dan eerstelijns), maar tegenwoordig is dit immuuntherapie.” Uit onderzoek met bijvoorbeeld tweedelijnsbehandeling pembrolizumab bij patiënten die niet meer reageerden op eerstelijns chemotherapie, bleek dat 21% van de patiënten op pembrolizumab reageerde terwijl maar 11% reageerde in de groep die tweedelijns chemotherapie kreeg. In een ander onderzoek met combinatie immuuntherapie (ipilimumab en nivolumab) als tweedelijnsbehandeling voor uitgezaaide blaaskanker reageerde 38,5% op de behandeling in een wetenschappelijk onderzoek. De combinatie lijkt dus beter te werken in wetenschappelijk onderzoek.

Inmiddels is ook onderzoek gedaan naar immuuntherapie als eerstelijnsbehandeling (geen voorbehandeling met chemotherapie) bij uitgezaaide blaaskanker. Nick van Dijk: “Uit onderzoek bleek dat 29% van de patiënten reageerde op eerstelijns immuuntherapie. Het lijkt erop dat behandeling met immuuntherapie in een vroeger stadium van de ziekte zorgt voor een grotere succeskans. Bij verdere specificatie bleek dat patiënten met uitzaaiingen in alleen de lymfeklieren beter reageerden op immuuntherapie en de succeskans dus groter is. Deze bevindingen hebben onderzoekers op het idee gebracht om het effect van immuuntherapie te onderzoeken in het vroegste stadium waarin de ziekte kan worden ontdekt, namelijk voorafgaand aan de operatie bij nog niet uitgezaaide blaaskanker.”

NABUCCO-studie

Chemotherapie voorafgaand aan de blaasverwijdering verkleint de kans op terugkeer van de ziekte slechts met 5% volgens de meest recente onderzoeken. Het Antoni van Leeuwenhoek onderzoekt met de NABUCCO-studie de veiligheid en effectiviteit van immuuntherapie voorafgaand aan de blaasverwijdering. In deze studie krijgen patiënten die een hoog risico hebben op uitgezaaide blaaskanker en geen chemotherapie mogen/willen krijgen voorafgaand aan de blaasverwijdering een combinatie immuuntherapie. Deze behandeling vindt alleen plaats in het Antoni van Leeuwenhoek.

Vragen en antwoorden

Pyelumkanker is een zeldzame vorm van kanker. De tumor ontstaat in het weefsel dat het nierbekken bekleedt. Omdat dit hetzelfde urotheelweefsel is als in de urineleider en de blaas hoort pyelumkanker eigenlijk meer bij blaaskanker en niet bij nierkanker.

Maakt het voor de prognose nog uit waar tumor zich bevindt? “In principe niet”, zegt Bas van Rhijn. “De prognose bij blaaskanker wordt bepaald op basis van het verwijderde weefsel en de scans. De TNM-stagering in de presentatie is van toepassing op blaas, urineleider en pyelum.”

Hoe dik is de wand van de blaas? Bas van Rhijn: “De dikte van de blaaswand is in de verschillende regio’s van de blaas zelf en ook per persoon verschillend. Daarnaast is de blaas een hol orgaan en dynamisch; de blaaswand wordt opgerekt afhankelijk van hoever de blaas is gevuld. De blaaswand is ongeveer 2 centimeter dik.”

Waarom mag immuuntherapie pas als ‘laatste’ middel worden gegeven? Volgens de richtlijnen mag sinds oktober 2017 in Nederland immuuntherapie worden aangeboden bij uitgezaaide blaaskanker als tweedelijnsbehandeling. Alleen in studieverband mag van deze richtlijnen worden afgeweken. Er zijn recent studies gestart om te onderzoeken of de overlevingskansen beter zijn wanneer immuuntherapie eerder wordt gegeven. Dergelijke studies zijn beschikbaar in het NKI-AVL. Als wordt aangetoond dat een middel beter is dan de behandeling in de huidige richtlijn, kan de beroepsgroep overwegen de richtlijnen aan te passen. Dit zal waarschijnlijk nog meer jaren gaan duren.

Presentatie

Actuele ontwikkelingen bij de behandeling van blaaskanker (pdf).
Presentatie Bas van Rhijn, uroloog en Nick van Dijk, arts-onderzoeker, beiden werkzaam bij het Antoni van Leeuwenhoek, tijdens de Landelijke Contactdag op 14 april 2018.