Lid worden van Leven met blaas- of nierkanker

Aanhef*

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon

E-mail*

Geboortedatum

Digitale nieuwsbrief

Ik ben:

Ik heb ervaring met:

De diagnose werd gesteld in het jaar:

Ik kies voor:

Standaardlidmaatschap Leven met blaas- of nierkanker (€ 27,50 per jaar)
Dubbellidmaatschap Leven met blaas- of nierkanker en de Stomavereniging (25% korting op het lidmaatschap van Leven met blaas- of nierkanker € 20,- per jaar).

Opmerkingen

Privacyverklaring*

Na verzending ontvangt u een kopie van uw aanmelding op het door u ingevulde e-mailadres.
* = Invoer verplicht